장표지로 이용신청서

기관정보

신청구분	□신규 □변경(※□대표자 □상호 □계좌) □해지	지로번호 (변경․해지시에만 기재)

기관명

기관구분

□법인사업자  □개인사업자

□정부기관    □기타

사업자등록번호

(또는 고유번호)

법인등록번호

(또는 대표자 주민등록번호)

전화번호

(대고객용)

대표자명

휴대전화번호

팩스번호

주소

(우						)

[작성요령] 신규신청시에는 아래 항목을 모두 기재하며, 변경신청시에는 변경하고자 하는 항목만을 기재하여 주시기 바랍니다.

서비스정보

장표종류	□OCR □정액OCR □MICR □전자납부전용장표 (※전자조회수납서비스 신청시 이용가능)		장표배열 (장표종류에 OCR, 정액OCR, MICR 선택시 기재)	□가로 □세로
수납자금종류	□보험료 □물품대금 □가스료 □서비스이용료 □부금·적금 □신문대금 □교육비 □회비 □방송통신료 □카드대금 □기타( )
전자조회수납 서비스 (장표종류에 OCR, 전자납부전용장표 선택시 기재)		□신청 □미신청 □해지	(※전자고지 서비스 : □신청 □해지)

수납금 입금계좌 정보	금융기관명		계좌번호
	계좌주명		생년월일(6자리) (또는 사업자등록번호 10자리)

자료 송․수신 방식

□인터넷방식(기본 서비스)  □HOST방식(지로EDI 전용선)

자료 송․수신 위임

(지로수납파일 및
고지내역 송․수신 위임)

□미신청   □신청

□변경     □해지

위임받는 업체 (적격용역업체)	업체명	사업자번호	대표자명	전화번호

업무담당자	성명	생년월일(6자리)	전화번호	휴대전화번호	부서명	이메일(E-Mail)
1
2

[개인정보 수집 및 이용 동의서]				[개인정보 제3자 제공 동의서]
수집구분	필수사항	선택사항(동의거부 가능)		제공받는 자	지로업무 참가 금융기관
수집항목	대표자명, 전화번호(대고객용), 주소, 수납금 입금계좌정보(금융기관명, 계좌번호, 계좌주명, 생년월일), 업무담당자(성명, 생년월일, 전화번호)	대표자(휴대전화번호), 업무담당자(휴대전화번호, 부서명, 이메일)		제공항목	수납금 입금계좌 정보(금융기관명, 계좌번호, 계좌주명, 생년월일)
수집목적	이용기관 확인 및 업무연락, 수납금 입금계좌번호의 정당성 확인, 장표지로 서비스의 제공	이용기관 확인 및 업무연락		제공목적	이용기관 확인 및 업무연락, 수납금 입금계좌번호의 정당성 확인, 장표지로 서비스의 제공
보유기간	승인 신청일부터 승인 취소 후 5년 간	승인 신청일부터 승인 취소 후 5년 간		보유기간	승인 신청일부터 승인 취소 후 5년 간
설명	신청기관(대표자, 업무담당자)은 위의 개인정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있으며, 권리행사 시 이용승인이 거부될 수 있습니다.	신청기관(대표자, 업무담당자)은 위의 개인정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있으며, 권리행사 시 이용승인에 제한을 받지 않습니다.		설명	신청기관(대표자, 업무담당자)은 위의 개인정보 제3자 제공을 거부할 권리가 있으며, 권리행사 시 이용승인이 거부될 수 있습니다.

구분	개인정보 수집 및 이용 동의			개인정보 제3자 제공 동의 (필수)	성명 및 서명
	필수사항	선택사항
대표자	□동의함 □동의안함	□휴대전화번호	□동의함 □동의안함	□동의함 □동의안함	—
업무담당자1	□동의함 □동의안함	□휴대전화번호 □부서명 □이메일	□동의함 □동의안함	—	(서명)
업무담당자2	□동의함 □동의안함	□휴대전화번호 □부서명 □이메일	□동의함 □동의안함	—	(서명)

장표지로이용약관 및 관련 약관(전자조회수납서비스 신청시)에 동의하며 위와 같이 장표지로 서비스의 이용을 신청합니다.

년          월          일        이용기관명(또는 대표자명)                                  (인감)

(※대표자변경시) 구 대표자명                                  (인감)

금융결제원 기재란		승인일		접수번호			담당	팀장
		승인번호		기타